La transmission paramédicale le dossier médical

La transmission paramédicale le dossier médical

paramdicale Le dossier mdical Dr Kaouthar Beltaief Urgences Monastir Le 27.4.15 Linfirmire de matin qui prsente les patients a oubli de signaler lallergie de Mr X liode. Linfirmire daprs midi revenant de congs,

ne connaissait donc pas les patients. Au cours de laprs midi elle est alle refaire le pansement de la chambre implantable avec de la Btadine (driv iod). Fin de laprs-midi: apparition de quelques tches rythmateuses sur le corps du patient Mdecin de garde traite le patient

Pas de complications graves pour le patient Cette situation a t mal vcue par linfirmire. Les risques Le droit la scurit Risques Accidents Erreurs Saisie, Transmission, Manipulation

Conception Malveillances Droit du Patient la scurit

Code de dontologie Art 4, 72, 73 Code pnal Art 226-13, 226-14 Loi CNIL du 6 janvier 1978 Code de la Scurit Sociale Art 2 loi 13 aot 2004 Causes .. Charge de travail trop importante cette matine et stress Interruption des transmissions par diverses

interventions : ambulancier, mdecin, tlphone, bavardages Mauvaise utilisation de supports lors des transmissions Manque dintrt des participants pendant les transmissions La transmission Transmission crite

Historique la profession infirmire sest longtemps base uniquement sur loral et les crits ont permis damliorer la qualit des soins. Les transmissions cibles datent de 1980 aux Etats-Unis Depuis 1985 que cette mthode est utilise en Dfinition

Les transmissions crites et/ou orales permettent chaque membre de lquipe soignante de connatre les lments ncessaires pour dispenser des soins infirmiers adapts lvolution de ltat de sant de la personne soigne. Elles sont indispensables la continuit des soins Transmission cible

Une mthode pour organiser les transmissions crites. Elles se prsentent sous forme de colonnes : les dates, les cibles, les transmissions, et la signature de lintervenant. Les cibles sont des mots clefs qui attirent lattention sur un problme donn (tat psychologique, un changement de sant, un symptme, un vnement au cours dun soin..)

Noter des informations sous forme de DAR (Donne, Action, Rsultat) : -La Donne : les observations du patient, la description de son tat physique ou psychologique -LAction : les actions que linfirmire va mettre en place par rapport la donne pour amliorer ltat du patient. -Le Rsultat : il peut tre crit distance de laction, il peut tre atteint ou pas, et ncessite un rajustement (cest la disparition clinique de la

donne). Exemple de transmission cible: But des transmissions crites Cest un crit collectif (mdecins, infirmires, aidessoignantes et les personnels extrieurs Communiquer des informations sur le patient et sy rfrer en cas doubli (permanentes) Assurer la continuit des soins: toutes les actions

faites au patient y sont retranscrites Voir lvolution du patient durant son hospitalisation, et voquer son devenir. Les transmissions crites sont durables: caractre lgal : on peut sy rfrer lors de problme juridique. Lgislation Lcriture dans le dossier de soins fait

partie du rle propre de linfirmire. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic, formule des objectifs de soins, met en oeuvre les actions appropries et les value .. Il est charg de la conception, de lutilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers Linfirmier ou linfirmire peut tablir pour chaque patient un dossier de soins

infirmiers contenant tout les lments relatifs son rle propre et permettant le suivi du patient Les macrocibles Elles permettent de faire une analyse de la situation de la personne soigne de faon structure et synthtique des moments prcis de sa prise en charge : arrive dans le service, retour de bloc

opratoire, changement de service, dpart au domicile 5 items - Maladie : entre programme ou en urgences, symptmes, exploration, diagnostic mdical. - Thrapeutique : antrieur, thrapeutique, et prvisible. - Vcu : le ressenti du patient, ses expressions verbales.

- Environnement : sa famille, ses relations, son mdecin traitant, sa vie sociale. - Dveloppement : ses habitudes de vie, son ge, sa Exemple de macrocible Le support de transmission Le dossier de soins Dfinition:

Il comporte une partie des renseignements sur le patient ainsi que les prescriptions mdicales. Le dossier est regroup dans un classeur. Son but: Le dossier patient est indispensable la communication des informations entre les

professionnels et constitue un outil de rflexion et de synthse, de planification, dorganisation et de traabilit des soins. Son contenu: On retrouve dans le dossier du patient une fiche didentification, avec le recueil de donnes (son autonomie, ses antcdents, sa famille, ses besoins

perturbs), les feuilles de transmissions cibles, les prescriptions mdicales, et les fiches de pansement. Ses utilisateurs Toute personne qui intervient lors de lhospitalisation du patient : ditticienne, kinsithrapeute, mdecins, infirmires, aides-soignantes, sage-femme,

psychologue, tudiants infirmiers Les transmissions orales Dfinition Cest la passation dinformations entre des soignants, un moment donn. On les appelle aussi relves . Elles permettent une articulation des soins entre les quipes dans le but dassurer la continuit des soins.

Droulement La relve a lieu entre lquipe partante et lquipe arrivante. Sont transmises toutes les informations concernant : ltat physique du patient, ltat psychologique, les derniers vnements qui se sont passs au cours de lhospitalisation. Elles peuvent voquer lenvironnement familial, lintervention des mdecins

Priodicit Elles de droulent souvent trois moments clef de la journe : le matin entre lquipe de nuit et celle de matin, en dbut daprs-midi entre lquipe de matin et celle daprs midi et le soir entre lquipe daprs midi et celle de nuit. La relve la plus importante est celle de la

mi-journe, en effet elle fait suite la visite des mdecins et donc aux changements de traitement, ou de situations des patients. Le temps imparti ce moment est de 30 minutes maximum. Participants Lquipe partante et lquipe arrivante

La cadre de sant peut participer aux relves comme des intervenants extrieurs : kinsithrapeute, ditticienne, assistante sociale, mdecins ou tudiants infirmiers. Lieu Dans la salle de soins Un petit bureau o se trouve la planification murale.

Contenu et droulement des relves Les relves commencent par linstallation de lquipe arrivante et lquipe partante dans la salle de soins autour dune table Deux situations sont possibles: 1.

Le patient est peu connu par lquipe ou linfirmire reprend aprs des congs. On parle du recueil de donnes lentre, et lquipe prsentera le patient, en prcisant son degr dautonomie et ses besoins perturbs. Ensuite seront cites les cibles

2. Le patient est connu du service et de linfirmire. Lquipe transmet essentiellement les cibles qui sont discutes afin de poser les objectifs de soins. Lquipe prsente ensuite des rsultats

obtenus, et de lvolution du patient. But de la transmission orale Elle permet aux infirmires denrichir leurs connaissances Permet lquipe de mettre en commun des interrogations, de se questionner sur le traitement dun patient, un protocole de service, sur lorganisation .. Permet de voir lvolution des patients

Un sac de dcompression qui permet chacun de sexprimer librement La communication Communiquer cest mettre en place des ponts entre les individus, cest tablir une relation avec autrui Si le code de communication nest pas commun, linformation transmise nest pas comprise. Cest lensemble des rgles pour lutilisation de

la langue et du langage. Il doit tre commun lmetteur et le rcepteur Pour une bonne communication Il faut utiliser le temps et lespace pour bien communiquer Il faut tre lcoute de lautre Il ne faut pas transmettre dinformation avec un jugement ou un a priori Claire et cohrente

Il faut communiquer directement la personne concerne Il faut ensuite que lmetteur du message sengage: je La qualit des soins Dlivrer chaque patient lassortiment dactes diagnostiques et thrapeutiques qui lui assure le meilleur rsultat en terme de sant, conformment ltat actuel de la mdecine, au meilleur cot pour le mme

rsultat, au moindre risque iatrognes et pour sa plus grande satisfaction en terme de procdures, de rsultats et de contact humain lintrieur du systme de soin Six critres de qualit de soins: -La scurit: prendre en compte et analyser les incidents et les accidents - Ladquation: Il faut que le soin soit

adapt aux besoins du malade -Lefficacit: Il faut que les rsultats obtenus rpondent aux objectifs prvus - La permanence - La personnalisation: il faut donc appeler le patient par son nom - La responsabilit: le soignant doit tre responsable de ses actions

Le dossier mdical Dfinition Ensemble des documents concernant un patient conservs par un mdecin ou le service hospitalier qui le traite : Donnes subjectives Donnes objectives Donnes interprtatives

Plan type Donnes recueillies par linterrogatoire Antcdents personnels et familiaux Histoire de la maladie Examen clinique lentre, au cours de lhospitalisation Rsultats des examens complmentaires Diagnostic et conduite tenir Prescription mdicamenteuse

Utilisateurs du dossier mdical Outil de communication Divers professionnels de sant lintrieur de lhpital (services cliniques et mdico-techniques) Entre tablissements Entre le secteur ambulatoire et lhpital Utilit du dossier mdical Assurer la continuit des soins +++

valuation de lactivit hospitalire Quantitative (mdico-conomique) Qualitative (accrditation, valuation des pratiques) Information pidmiologique et de sant publique Preuve mdico-lgale Informatisation

Le dossier prend des formes diverses Papier manuscrit ou imprim, films radiologiques Informatisation partielle ou totale, DVD Avantages de linformatisation : Apport des donnes : acclration, centralisation, intgrit, dlocalisation Accs aux donnes : acclration, multiplication (disponibilit) et dlocalisation Exploitation : automatisation ou au moins acclration Stockage : diminution du cot, de laltration avec le temps

Contenu du dossier mdical dun patient hospitalis Informations ladmission Lettre du mdecin Observation : Motifs dhospitalisation Antcdents et facteurs de risque Conclusions de lvaluation clinique initiale

Prise en charge : Soins et prescriptions lentre Soins et prescriptions lors de la consultation externe ou aux urgences Informations au cours du sjour Observations cliniques Prise en charge Soins, prescriptions Examens complmentaires

Dossiers spcifiques Dossier danesthsie Compte-rendu opratoire ou daccouchement Consentement crit du patient si requis Actes transfusionnels et fiche dincident transfusionnel Dossier de soins infirmiers Informations en fin de sjour Compte rendu dhospitalisation et lettre de

sortie (adresse au mdecin traitant) Prescription de sortie et les doubles dordonnance de sortie Modalits de sortie (domicile, transfert) La fiche de liaison infirmire Obligations gnrales Pour toute pice du dossier: Date Identit du patient (nom, prnom, date

de naissance ou numro didentification ou tiquette) Identit du professionnel de sant qui a recueilli ou produit les informations Prescriptions mdicales Date et heure Identit lisible du mdecin et signature Lois sur la communication du dossier mdical

Qui peut accder au dossier mdical Le patient ou le tuteur du patient Et avec laccord du patient: Les professionnels de sant afin dassurer la continuit des soins Les ayants-droits sur demande motive causes de la mort, dfense de la mmoire du dfunt ou de leurs droits

Les titulaires de lautorit parentale Accs du patient son dossier mdical Dlai Dlai minimal impos au patient : 48h de rflexion Dlai maximal impos ltablissement : 8 jours aprs la demande

Dmarche Demande du patient au professionnel / ltablissement Lequel a lobligation de vrifier lidentit du patient Copies et envoi la charge du patient Communication systmatique dinformations au patient A la fin du sjour, une copie des informations

utiles la continuit des soins est remise directement au patient au moment de sa sortie ou si le patient en fait la demande, au praticien quil aura dsign dans un dlai de 8 jours. Au cours du sjour, le patient qui a reu un produit sanguin labile doit tre inform par crit.

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