Équipe 2 épidémiologie de l'insulino-résistance, diabète de ...

Équipe 2 épidémiologie de l'insulino-résistance, diabète de ...

Prise en charge thrapeutique du risque cardiovasculaire des personnes ayant un diabte de type 2 (DT2) Entred 2001-2003 Mise jour le 15.12.2006 Entred, 5 sous-tudes Consommation mdicale et cots en 2001 et suivi en 2002-2003 n = 9 987 Questionnaire Patient dtaill n = 3 646 Questionnaire Mdecin n = 1 718 Enqute hospitalire n= Enqute de mortalit n 1 300 (en 2006) 314 Populations et donnes danalyse Populations danalyse Effectifs Donnes disponibles Population principale : Diabtiques de type 2

participants Entred N = 3 324 Soins rembourss en 2001 Questionnaire patient 2 sous chantillons : Diabtiques de type 2 pour lesquels le mdecin particip N = 1 553 Questionnaire mdecin - Diabtiques de type 2 encore suivis en 2003 N = 3 163 Soins rembourss en 2003 Description des personnes diabtiques de type 2 (DT2) - N=3324 Age moyen 65 ans Anciennet moyenne du diabte 11 ans Hommes 54% Tabagisme actuel 14%

Hypertension artrielle connue 56% Surpoids (dont obsit) 77% (36%) 1 complication micro ou macrovasculaire 35% 1 complication microvasculaire 21% Infarctus ou angor 16% Traitement Antidiabtiques oraux seuls Antidiabtiques oraux seuls + Insuline Insuline seule 83% 7% 10% Suivi par Endocrinologue hospitalier Endocrinologue libral sans hospitalier Gnraliste seul 4% 10% 86%

DT2 - Frquence de dlivrance des principaux mdicaments vise cardiovasculaire, dernier trimestre 2001, N=3324 1 traitement vise cardiovasculaire 82% IEC/ARA 44% Diurtiques 35% Antithrombotiques 33% Inhibiteurs calciques 25% Btabloquants 24% Alphas et centraux 9% Statines 25%

Fibrates 18% DT2 - Frquence de dlivrance des mdicaments vise cardiovasculaire chez les coronariens et non coronariens en 2001 Antithrombotiques 75% 23% 80% Statines 42% 21% 60% IEC/ARA 56% 41% 40% 20% Fibrates 0% Btabloquants 17% 19% 46% 19% Alphas et centraux Diuretiques 46% 32%

8% 10% Inhibiteurs calciques 45% 21% Coronariens n= 578 Non coronariens n = 2602 DT2 - volution 2001-2003 : Frquence de dlivrance des mdicaments vise cardiovasculaire chez les non coronariens, N=2490 2001 2003 Antithrombotiques 80% Statines 21% / +6% 60% 23% / +6% IEC/ARA 41% / +8% 40% 20% Fibrates 19% / -2% Alphas et centraux 10% / +0% 0%

Btabloquants 19% / +2% Diurtiques 31% / +4% Inhibiteurs calciques 21% / +0% DT2 - volution 2001-2003 : Frquence de dlivrance des mdicaments vise cardiovasculaire chez les coronariens, N=543 Antithrombotiques 76% /+2% 2001 2003 80% Statines 43% /+7% 60% IEC/ARA 56% /+6% 40% 20% Fibrates 17% /-3% Alphas et centraux 8% /+3% 0% Btabloquants 48% /+0%

Diuretiques 45% /+6% Inhibiteurs calciques 45% /+0% Les antihypertenseurs Recommandations Afssaps Seuil Traitements 1999 Actuellement <140/80 mmHg 130/80 mmHg Btabloquants (B-) Diurtiques IEC B- cardioslectifs, diurtiques thiazidiques, IEC/ARA, Inhibiteurs calciques (InhCa) Site Web de lAfssaps : http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/5/rbp/5540.pdf DT2 - Distribution des valeurs de pression artrielle - N=1553 500

1000 800 300 Effectifs Effectifs 400 200 100 135 125 0 400 200 145 170 110 120 130 140 600 150 160 180 PAS (mmHg) 0 60

70 75 80 85 90 100 PAD (mmHg) IMPRECISION DES VALEURS DE PRESSION ARTERIELLE DT2 - Distribution des niveaux de pression artrielle par ge - N=1553 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% <55 ans 55-64 ans Non renseigne ]130/80-140/90] mmHg >160/95 mmHg 65-74 ans 75 ans 130/80 mmHg ]140/90-160/95] mmHg DT2 - Dlivrances dantihypertenseurs (68%) - N=3324 Par sexe et ge 100%

80% 60% 40% 20% 0% <55 ans 55-64 ans 65-74 ans Femmes Hommes 75 ans DT2 - Dlivrances dantihypertenseurs (68%) - N=3324 En association, par ge 100% 80% 60% 26% 40% 38% 49% 56% 20% 0% <55 ans

55-64 ans 65-74 ans Absence (32%) Monothrapie (26%) Trithrapie (13%) Quadrithrapie (6%) 75 ans Bithrapie (23%) DT2 - Niveaux de pression artrielle en fonction de lexistence dun traitement antihypertenseur N=1553 60% 40% 52% 30% 20% 5% 2%

0% Avec antihypertenseur (68%) Non renseigne ]130/80-140/90] >160/95 (3%) (37%) (4%) Sans antihypertenseur (32%) 130/80 ]140/90-160/95] (37%) (18%) DT2 - Frquence de dlivrance des associations dantihypertenseurs par niveau de PA et par ge N=1553 100% 75% 50% 25% 0% <55 55-64 65-74 75 ans ans <55 55-64 65-74 75 ans ans

130/80140/90 2 AHT 3 AHT DT2 - Modalits de traitement par niveau de pression artrielle - N=1553 100% [50% : Lasilix] 80% 60% 40% 20% 0% 130/80 ]130/80-140/90] B- slectifs Diurtiques thiazidiques IEC Inhb. Ca ]140/90-160/95] >160/95

B- non slectifs Diur. non thiazidiques ARA II Alphas et centraux DT2 - Frquences de dlivrance des antihypertenseurs, en 2001 et 2003 - N=3163 2001 2003 IEC 30% /+1% 40% B-non selectifs 5% /+1% 30% ARA 16% /+6% 20% 10% B-cardioselectifs 19%/+1% 0% Alphas et centraux 9% /+1% Thiazidiques 20% /+3% Non thiazidiques

15% /+3% InhCa 25% /+1% Les hypolipmiants Recommandations Afssaps En fonction du niveau de risque vasculaire Risque lev Statine En fonction du type de dyslipidmie Type de dyslipidmie Hypertriglycridmie Traitement Fibrate Hypercholestrolmie Statine Dyslipidmie mixte Statine +/- Fibrate Site web Afssaps : http://agmed.sante.gouv.fr/ DT2 - Dlivrances dhypolipmiants (42%) - N=3324 1 hypolipmiant, par sexe et ge Types dhypolipmiant par ge 50%

50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% 0% <55 ans 55-64 ans Femmes 65-74 ans 75 ans

Hommes <55 ans 55-64 ans 65-74 ans Statines Fibrates Rsines 25% 18% 0,4% 75 ans DT2 - Niveau de risque vasculaire - N=1553 Niveau Dfinition Distribution Antcdents coronaire ou atteinte rnale ou diabte de + de 10 ans et au moins 2 facteurs de risque 44% Modr +

Diabte de moins de 10 ans et au moins 2 facteurs de risque 15% Modr - Un seul facteur de risque ou diabte dau moins 5 ans mais sans aucun facteur de risque 36% Faible Diabte de moins de 5 ans et aucun facteur de risque 5% Elev Facteurs de risque vasculaire dfinis par lAfssaps : bass sur ge, sexe, tabagisme, HTA, HDL-cholestrol, albuminurie DT2 - Niveau de risque vasculaire, contrle du LDL-cholestrol et traitement par statine N=1553 Niveau de risque Traits par Statine

Objectif LDL (g/L) LDL > objectif Parmi les personnes > objectif, % traites par statine Elev 30% (n=205) 1 48% (n=327) 32% (n=103) Modr + 23% (n=54) 1,3 26% (n=62) 21% (n=13)

Modr - 21% (n=115) 1,6 7% (n=40) 25% (n=10) Faible 20% (n=16) 1,9 (n=1) (n=1) par niveau de LDL et de triglycrides LDL-cholestrol- N=1553 - Triglycrides 80% 80% 60% 60%

40% 40% 20% 20% 0% 0% /L /L L[ L[ ts / / g g n g g 1 6 a < ,6 u ,3 1, q 1 1 =

n > 3 [1 Ma [1, Au moins un traitement hypolipmiant Statines Fibrates Distribution de la population [ [ /L /L L ts L / / g n g g g 5 a 4 , 2 4 qu >= <1 [1,5[2n Ma Au moins un traitement hypolipmiant

Statines Fibrates Distribution de la population DT2 - Dlivrances dhypolipmiants par type de dyslipidmie - N=1553 80% 60% 40% 20% 0% Au moins un traitement hypolipmiant Statines Fibrates Distribution DT2 - Prise en charge du risque nphronique : IEC et ARA Recommandations Afssaps (2006) Stade microalbuminurie Stade macroalbuminurie IEC ou ARA IEC ou ARA +/- autres antihypertenseurs (thiazidiques) + Diurtiques

DT2 - Dlivrances dIEC et/ou ARA (44%) - N=3324 Dlivrances par sexe et ge Types de protecteur nphronique par ge 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% 0% <55

ans 55-64 ans Femmes 65-74 ans 75 ans Hommes <55 ans 55-64 ans IEC ou ARA 65-74 ans 75 ans IEC ARA DT2 - Dlivrance dIEC/ARA par niveaux dalbuminurie - N=1553 70%

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Normo Micro Macro Manquante Albuminurie IEC ou ARA IEC ARA Distribution de la population Les antithrombotiques 4 classes - Antiagrgants plaquettaires, dont : Antiagrgants et aspirine faible dose Aspirine analgsique - Anti-vitamines K - Hparines - Fibrinolytiques DT2 - Dlivrances

dantithrombotiques (33%) - N=3324 Types d'antithrombotiques par ge Par ge et sexe 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% 0% <55 ans 55-64 ans Femmes

65-74 ans 75 ans Hommes <55 ans 55-64 ans 65-74 ans 75 ans Au moins un antithrombotique Antiagrgants plaquettaires Aspirine doses analgsiques AVK Hparines dantithrombotiques par niveau de risque vasculaire N=3324 80% 60% 40% 20% 0% Patients avec complication

coronarienne Sans complication Sans complication, ni mais avec facteur de facteur de risque risque Au moins un traitement antithrombotique Antiagrgants plaquettaires AVK Hparines Distribution de la population Facteurs de risque : HTA, hypercholestrolmie, tabagisme actuel Polythrapie du diabtique de type 2 coronarien Recommandations Afssaps 1999 2006 Bta-bloquant Bta-bloquant ou InhCa Antiagrgant plaquettaire Antiagrgant plaquettaire Statine IEC ou ARA Site web Afssaps : http://agmed.sante.gouv.fr/

Frquence de dlivrance dune polythrapie chez les coronariens, en 2001 et 2003 N=543 Nombre de classes Frquence de dlivrance des classes recommandes % 80 % 80 60 60 40 40 20 20 0 0 ou B C h

In a* es n ti a St ** s R t n /A a C g E I gr a ti n A A * vrapamil ou diltiazem ** ou autres antithrombotiques recommandes effectivement dlivres 49%/53%

0 1 2 3 4 Nb de classes dlivres 2001 2003 Diabte de type 2 : Dterminants dune bonne prise en charge thrapeutique du risque cardiovasculaire, chez les coronariens, en 2001 avoir reu au moins une dlivrance dantiagrgant et de btabloquant au dernier trimestre 2001 (recommandations Afssaps 1999) DT2 Facteurs associs la dlivrance de bta-bloquants+antiagrgants (recommandations Afssaps 1999) Angor, infarctus et/ou revascularisation n=578 Modle 1 Age < 55 ans 55-70 ans 70 ans Hommes Angor ou infarctus

sans revascularisation n=281 Modle 2 Modle 3 0,8 [0,4-1,5] 1,4 [1,0-2,0] 1 0,7 [0,4-1,4] 1,3 [0,9-1,9] 1 0,7 [0,2-2,1] 0,9 [0,5-1,7] 1 2,6 [1,8-3,8] 1,7 [1,1-2,6] 1,7 [1,0-3,0] Hypertension - 1,7 [1,1-2,5] - Revascularisation -

2,2 [1,5-3,2] - Consultation dun cardiologue libral - - 2,9 [1,6-5,3] Limites Pas dinformation sur lobservance 1 molcule = plusieurs indications (IEC, ARA II, InhCa) Biais de rponse ? Rpondants : - Moins souvent traits par : bta-bloquants, diurtiques, traitements vise cardiovasculaire dans leur ensemble. - Plus souvent traits par statines. Frquence de dlivrance des mdicaments vise cardiovasculaire chez les rpondants (n=3646) et non rpondants (n=6341) dEntred 100% 80% 60% 40% 20% 0% es

qu oti mb ho titr ts An ian m lip ux po tra Hy en tc se ha Alp nt me Ca Inh es qu ti r Diu te rai nts

ua oq A AR IEC bl B- 1t >= Rpondants Non rpondants Prise en charge thrapeutique du risque cardiovasculaire des DT2 Conclusions (1) Hypertension artrielle PA > 130/80 mmHg : 2 personnes sur 3 Intensifier la prise en charge Sous utilisation des associations Qualit de la mesure de la pression artrielle ? A mesurer au mm prs Avec un brassard adapt aux 36% dobses Surestimation Choix des molcules globalement correct Prise en charge thrapeutique du risque cardiovasculaire des DT2

Conclusions (2) Dyslipidmies Sous-utilisation des hypolipmiants entre 65 et 80 ans Sous-utilisation gnrale des statines Microalbuminurie Paramtre peu dos FdR peu reconnu Peu de personnes traites Quadrithrapie du coronarien : intensifier Le suivi des diabtiques de type 2 est assur essentiellement par les mdecins gnralistes 10% 1% 3% 86% Mdecins gnralistes Spcialistes hospitaliers Endocrinologues libraux Endocrinologues hospitaliers et libraux Satisfaction des mdecins de leur propre prise en charge du diabte Contrle Glycmie Autres FR

Soutien psychologique ducation et conseils Dittique Prise en charge Activit physique 0% Pas du tout satisfait Plutt pas satisfait 50% Plutt satisfait 100% Trs satisfait Perspectives - Au moins 1 personne diabtique sur 2 dcde dune maladie cardiovasculaire - Objectif 55 de la Loi de sant publique : ( rduire la frquence et la gravit des complications du diabte, notamment cardiovasculaires - carts importants entre les pratiques 2001-2003 et les recommandations 2005-2006 (et 1999) http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=SANX0300055L) Valoriser les recommandations auprs des mdecins gnralistes Planifier le cot dune prise en charge intensifie

ENTRED Comit scientifique N. BELTZER J. CHWALOW E. ESCHWEGE A. HOCHART E. MOLLET C. PETIT N. VALLIER M-H. BERNARD V. COLICHE A. FAGOT-CAMPAGNA P. LECOMTE M-C. NUTTENS AL. PHAM M. VARROUD-VIAL J. BLOCH B. DETOURNAY S. FOSSE M. MALINSKY A. PENFORNIS D. SIMON A. WEILL ANCRED Association Nationale de Coordination des Rseaux de soins aux Diabtiques Les personnes diabtiques et les mdecins qui ont particip ltude Entred sont chaleureusement remercis pour leur contribution. Diaporama disponible sur http : //www.invs.sante.fr/entred Remerciements : Claire Marant

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